ご意見・ご要望欄以外の項目は全て入力必須項目ですので、必ず入力（英数字は半角で入力）してください。(※1)

メールアドレス欄にスマートフォンや携帯電話のアドレスをご記入の場合には、
「@muroran-it.ac.jp」からのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。

寄附者情報

郵便番号

住所

電話番号

Eメールアドレス

Eメールアドレス(確認用)

氏名

氏名（ふりがな）

寄附内容

寄附金額

円

寄附目的

学生等修学支援事業 研究等支援事業

寄附者区分

企業等 本学同窓生 本学学生の御父母 本学教職員 その他

振込方法

郵便振込 ご希望により振込手数料のかからない郵便局の振込用紙を送付します。

送付を希望する

送付を希望しない

銀行振込 銀行口座をメールにてお知らせいたします。(振込手数料はご負担願います。)

現金 本部棟1Ｆ経理課窓口でご寄附願います。

寄附者名簿への掲載

掲載を承諾する

掲載を承諾しない

謝意を表して、ご芳名を寄附者名簿に掲載させていただき公表することといたしております。寄附者名簿には、ご芳名掲載の承諾をいただいた方のみを掲載させていただきます。

ご意見・ご要望(※2)
(200字以内)

※1 個人情報の取扱いについて
本申込書に記載された住所、電話、氏名及び寄附金額の個人情報は、領収書発行その他の寄附金受入れに関する業務にのみ使用し、他の目的には使用しません。

※2 ご意見・ご要望について
室蘭工業大学教育・研究振興会に対するご意見等は、今後の取り組みの参考にさせていただきます。なお、返信はいたしかねますので、ご了承願います。